Definice Medicare: Důležité Termíny, Které Je Třeba Znát

2024 Autor: Jesus Peterson | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-17 11:13

Pochopení pravidel a nákladů Medicare vám může pomoci naplánovat vaše zdravotní potřeby. Chcete-li však Medicare skutečně pochopit, musíte se nejprve seznámit s některými důležitými, ale často matoucími termíny.

I když jste v minulosti řešili pojištění, Medicare má svůj vlastní jazyk a používá speciální slova a fráze, které se vztahují pouze na jeho plány a pokrytí. Vědět, co tyto pojmy znamenají a jak se vztahují na Medicare, vám může pomoci třídit informace, procházet proces a dělat nejlepší výběr zdravotní péče, jaký můžete.

Zde jsou nejčastější výrazy, které můžete vidět při zkoumání možností Medicare:

Amyotrofická laterální skleróza (ALS)

ALS je stav, který způsobuje poškození svalů a nakonec vede k smrti. To je také odkazoval se na jako Lou Gehrigova nemoc, pojmenovaný po major ligový hráč baseballu Lou Gehrig, kdo umřel na ALS v 1941.

Pokud máte ALS, máte nárok na Medicare, i když nemáte 65 let. A máte nárok hned - bez dvouleté čekací doby, která je obvykle nutná pro způsobilost Medicare, když máte méně než 65 let a máte chronické postižení.

Katastrofické pokrytí

Jakmile dosáhnete maximálního množství výdajů na předpis za léky na předpis za rok, začnete dostávat to, co se nazývá katastrofické pokrytí.

V roce 2020 začne katastrofické pokrytí 6 350 $. Jakmile tuto částku dosáhnete, zaplatíte po zbytek pracovního roku pouze malou kopii nebo pojištění.

Centra pro služby Medicare & Medicaid Services (CMS)

CMS je federální agentura, která dohlíží na Medicare a Medicaid, jakož i na zařízení, která s nimi uzavírají smlouvy. Předpisy zveřejněné CMS zajišťují, aby všechna zařízení, která přijímají platby Medicare a Medicaid, splňovala určité standardy.

Nárok

Nárok je žádost o platbu zaslaná do pojistného plánu, jako je Medicare. Poté Medicare nebo pojišťovací společnost poskytující krytí žádost zpracuje a zaplatí poskytovateli (zdravotníkovi nebo zařízení). Medicare nebo pojišťovna mohou reklamaci zamítnout, pokud služba není pokryta nebo nejsou splněny požadované podmínky.

Coinsurance

Náklady na pojištění v rámci služby jsou procentem z celkových nákladů, za které nesete odpovědnost. Medicare část B má 20% záruku na většinu pokrytých služeb schválených společností Medicare. To znamená, že Medicare zaplatí 80 procent nákladů a zbývajících 20 procent zaplatíte.

Copay

Copay nebo copayment je nastavená částka, kterou zaplatíte za určitou službu. Váš plán pokrývá zbývající náklady. Například plán Medicare Advantage může mít za každou návštěvu lékaře kopii 25 USD.

Mezera v pokrytí

Mezera pokrytí, nazývaná také kobliha, označuje období, kdy za léky na předpis můžete zaplatit více. V roce 2020, jakmile vy a váš Medicare část D plán zaplatíte celkem 4 020 dolarů za vaše recepty, jste oficiálně v pokrytí mezery. Toto období končí, jakmile dosáhnete 6 350 $ potřebných k získání katastrofického pokrytí.

V minulosti tato mezera v pokrytí ponechávala příjemcům Medicare vyplácení kapes za všechny jejich léky na předpis. Nedávné změny zákonů o pojišťovnictví podle zákona o dostupné péči však tuto mezeru usnadnily.

Počínaje 1. lednem 2020 nebudete platit 100 procent z kapsy, ale zaplatíte 25 procent nákladů na kryté generické léky a léky se značkou, zatímco jste v mezeře pokrytí.

Odpočitatelné

Odpočitatelná částka je částka, kterou musíte zaplatit z kapsy za službu, než váš plán Medicare uhradí veškeré náklady. V roce 2020 činí Medicare část B odpočitatelnou částku 198 USD.

Takže za zdravotnické služby zaplatíte prvních 198 dolarů z kapsy. Poté se váš Medicare plán začne platit.

Kobliha díra

Kobliha je další termín používaný k popisu mezery v pokrytí mezi platebním limitem části D a maximální platbou za rok.

Trvanlivé lékařské vybavení (DME)

DME zahrnuje zdravotnický materiál, který můžete potřebovat ve své domácnosti ke správě stavu. DME zahrnuje věci jako domácí kyslíkové nádrže a spotřební materiál nebo pomůcky pro mobilitu, jako chodci. Váš Medicare část B plán zahrnuje DME, které vám lékař schválil Medicare.

Konečné stádium onemocnění ledvin (ESRD)

ESRD je posledním stádiem onemocnění ledvin, které se také nazývá ledvinové onemocnění. Ledviny lidí s ESRD již nefungují. Potřebují dialýzu nebo transplantaci ledviny.

Pokud máte ESRD, můžete dostávat Medicare bez dvouleté čekací doby, i když máte méně než 65 let.

Extra nápověda

Extra Help je program Medicare, který účastníkům pomáhá pokrýt náklady na Medicare část D. Programy Extra Help jsou založeny na vašem příjmu a mohou vám pomoci s spolupořádáním nebo prémiovými náklady.

Formule

Formule je seznam léků, které zahrnuje konkrétní plán části D. Pokud užíváte léky, které nejsou součástí vašeho plánu, budete muset buď zaplatit z kapsy, nebo požádat svého lékaře, aby předepsal podobný lék, který váš plán pokrývá.

Obecné období zápisu

Můžete se přihlásit do původního Medicare (části A a B) každý rok mezi 1. lednem a 31. březnem. Toto je známé jako obecné období zápisu. Chcete-li použít toto okno, musíte být způsobilí pro Medicare, ale již neměli dostat pokrytí.

Plány organizace údržby zdraví (HMO)

Plány Medicare Advantage (část C) mohou být nabízeny v několika různých formátech, v závislosti na vaší poloze. HMO jsou oblíbeným typem plánu výhod. U HMO musíte použít nastavenou síť poskytovatelů zdravotní péče a zařízení, pokud chcete, aby váš Medicare plán uhradil náklady. Možná budete muset vybrat primárního lékaře a získat doporučení od tohoto lékaře, pokud chcete navštívit specialisty.

Částka měsíční úpravy související s příjmy (IRMAA)

Příjemci Medicare, kteří vydělají více než 87 000 $, zaplatí více než standardní 144.60 $ část B měsíční prémie. Tato zvýšená prémie se nazývá IRMAA. Čím vyšší je váš příjem, tím více bude vaše IRMAA, až do maximální výše 491,60 $.

Počáteční období zápisu

Vaše počáteční období zápisu je 7měsíční okno, které začíná 3 měsíce před měsícem vašich 65. narozenin. To je, když se poprvé můžete přihlásit do Medicare. Období zápisu končí 3 měsíce po narozeninovém měsíci.

Pokud například v srpnu 2020 dosáhnete 65 let, bude počáteční období registrace trvat od května 2020 do listopadu 2020.

Trest za pozdější zápis

Pokud se nezapíšete do části B, když se poprvé stanete způsobilým pro Medicare, možná budete muset zaplatit pokutu za pozdní zápis, když se zaregistrujete.

Obecně platí, že za každý rok, kdy jste nebyli zapsáni, zaplatíte dalších 10 procent. Částka penále se připočte k vaší měsíční platbě pojistného.

Nebudete platit pokutu za pozdní zápis, pokud máte nárok na zvláštní období zápisu.

Medicaid

Medicaid je program zdravotního pojištění určený pro osoby s omezenými příjmy. Medicaidní programy jsou spravovány každým státem, takže pravidla a přesné podrobnosti programu se mohou lišit.

Pokud máte nárok na Medicaid, můžete jej použít spolu s Medicare a snížit nebo eliminovat své výdaje mimo kapsu.

Medicare Advantage (část C)

Plány Medicare Advantage se také nazývají Plány části C Medicare. Nabízejí je soukromé společnosti, které uzavírají smlouvy se společností Medicare.

Výhoda plánů nahrazuje původní Medicare (část A a část B). Všechny plány Medicare Advantage musí pokrývat vše, co pokrývají části A a B. Mnoho plánů navíc přidává další pokrytí pro věci, jako je péče o chrup, služby zraku nebo léky.

Plány Medicare Advantage mají své vlastní pojistné, odečitatelné položky a další náklady, které nejsou v kapse.

Medicare schválené množství

Medicare stanovila ceny, které bude platit za zdravotnické služby. Tato nastavená cena se nazývá částka schválená společností Medicare. Všechna zdravotnická zařízení, která přijímají Medicare, souhlasila s účtováním těchto schválených částek za služby.

Medicare část A

Medicare část A je nemocniční pojištění. Pokrývá váš pobyt v nemocnici i pobyt v zařízeních dlouhodobé péče. Můžete také získat krytí pro domácí zdraví nebo hospicovou péči.

Medicare část B

Medicare část B je zdravotní pojištění. Zahrnuje věci jako návštěvy lékaře, návštěvy specialisty, duševní zdraví a trvanlivé lékařské vybavení. Část B zahrnuje také neodkladnou péči a návštěvy pohotovostní služby. Podrobnější informace o tom, co zahrnuje část B, naleznete na webových stránkách Medicare.

Medicare část C

Medicare Advantage je někdy označována jako Medicare Part C. Dva termíny odkazují na stejný program. Plán části C je tedy plán výhod.

Medicare část D

Medicare část D je oddělené krytí léků na předpis. Medicare části A a B nabízejí pouze omezené pokrytí ambulantními léky na předpis, takže někteří příjemci se rozhodnou koupit další krytí s plánem části D. Váš plán části D bude mít zvláštní prémii.

Spořicí účty Medicare

Spořicí účet Medicare (MSA) je typ plánu Medicare Advantage s vysokým odpočitatelným a připojeným spořicím účtem. MSA plánuje vložit peníze na spořicí účet, který lze použít k úhradě zdravotních výdajů dříve, než splníte svůj odpočitatelný.

Plány Medigapu

Plány Medigap jsou plány doplňků, které vám pomohou zaplatit hotovost původního Medicare. Existuje 10 různých plánů Medigapu.

Tyto plány nabízejí společnosti, které uzavírají smlouvu se společností Medicare. Vaše náklady Medigap se mohou lišit v závislosti na vašem stavu.

Otevřené období zápisu

Otevřená období zápisu se objevují každý rok ve stanoveném čase, od 15. do 7. října. V otevřeném okně registrace se můžete zaregistrovat do plánu Advantage, zakoupit Medigap a další.

Původní zápis

Vaše původní období zápisu je při prvním přihlášení do Medicare. Toto je často během počátečního období registrace, v sedmiměsíčním okně kolem 65. narozenin. Pokud máte méně než 65 let, může to být také 2 roky poté, co začnete pobírat dávky v invaliditě pro sociální zabezpečení.

Původní Medicare

Medicare části A a B spolu jsou často označovány jako původní Medicare, nebo tradiční Medicare. Původní Medicare nezahrnuje plány C (Advantage plan), Part D nebo Medigap.

Náklady mimo kapsu

Vaše out-of-pocket náklady jsou částky, které zaplatíte za zdravotní péči. Mohou zahrnovat vaše odpočitatelné částky, spolupoistění a spoluúčast.

Maximum z kapsy

Maximální výše peněžní částky je limit na částku, kterou zaplatíte za schválené zdravotní služby v kterémkoli konkrétním roce. Jakmile dosáhnete této částky, Medicare vyzvedne všechny náklady za tyto schválené služby.

Nejvyšší kapsy zahrnují částky spoluúčastí a spolupoistění. Mají je pouze plány Medicare Advantage (část C). Každý plán Medicare Advantage může tuto částku nastavit, takže se může lišit. V roce 2020 nesmí maximum z kapsy přesáhnout 6 700 $ ročně.

Zúčastněný poskytovatel

Zúčastněným poskytovatelem je poskytovatel zdravotní péče, který uzavírá smlouvu se společností Medicare o poskytování služby nebo který je součástí sítě pro plán HMO nebo PPO. Zúčastnění poskytovatelé souhlasili s přijetím částky za služby Medicare a zacházením s příjemci Medicare.

Přednostní plány organizace poskytovatelů (PPO)

PPO jsou dalším populárním typem plánu Medicare Advantage. Stejně jako HMO, PPO spolupracují s nastavenou sítí poskytovatelů. S PPO však můžete jít mimo vaši síť, pokud jste ochotni zaplatit vyšší částky spoluúčastí nebo spolupoistění.

Pojistné

Pojistné je měsíční částka, kterou platíte za pojistné krytí. Protože většina lidí neplatí žádné pojistné za část A Medicare, budete obvykle platit pojistné pouze za část B, pokud máte původní Medicare. Prémie za část B v roce 2020 je 14,60 $.

Plány Medicare Advantage, Plány D a Plány Medigap jsou prodávány soukromými pojišťovnami. Tyto mohou účtovat jinou prémii v závislosti na společnosti nebo plánu, který si vyberete.

Poskytovatel primární péče (PCP)

Váš PCP je lékař, který vás vidí pro rutinní a preventivní péči, například roční fyziku. Podle některých plánů HMO Medicare Advantage budete muset pracovat s PCP v síti. A pokud potřebujete specializovanou péči, váš PCP bude muset poskytnout doporučení pro váš plán na pokrytí této péče.

Plány soukromých poplatků za služby (PFFS)

Plán PFFS je méně běžný typ plánu Medicare Advantage, který nemá síť nebo vyžaduje, abyste měli primárního lékaře. Místo toho zaplatíte stanovenou částku za každou službu, kterou obdržíte z jakéhokoli zařízení schváleného společností Medicare.

Plány zvláštních potřeb (SNP)

Některé společnosti nabízejí plány Medicare Advantage známé jako SNP. SNP je určen pro příjemce se zvláštními finančními nebo zdravotními potřebami.

Můžete například vidět SNP konkrétně pro:

• lidé, kteří žijí v pečovatelských zařízeních
• lidé s omezenými příjmy
• lidé zvládající chronický stav, jako je diabetes

Speciální období zápisu (SEP)

SEP je okno, které vám umožní zaregistrovat se do Medicare mimo počáteční nebo obecné časové rámce pro zápis. K ŠVP dochází, když máte zásadní změnu života, jako je přesun do nové oblasti pokrytí nebo odchod z práce, která poskytuje vaše zdravotní pojištění.

Po změně nebo životní události budete mít k dispozici 8měsíční okno k registraci do Medicare. Pokud se během tohoto období zaregistrujete, nebudete platit pokutu za pozdní zápis.

Správa sociálního zabezpečení (SSA)

Social Security Administration (SSA) je federální agentura, která dohlíží na penzijní a invalidní dávky. Pokud získáváte výhody SSA, můžete získat Medicare část A bez poplatku. Pokud pobíráte invalidní dávky sociálního zabezpečení 2 roky, budete automaticky přihlášeni do Medicare, i když máte méně než 65 let.

Dvouletá čekací doba

Medicare můžete získat, pokud máte méně než 65 let a trpíte chronickým postižením. Před započetím krytí Medicare budete muset mít nárok na příjem zdravotního postižení v oblasti sociálního zabezpečení a získat jej 2 roky. Toto období se nazývá dvouletá čekací doba.

Je důležité si uvědomit, že tato dvouletá čekací doba se nevztahuje na osoby s ESRD nebo ALS.

Pracovní kredity

Pracovní úvěry určují vaši způsobilost pro dávky sociálního zabezpečení a pro část A. bez prémií. Pracovní kredity vyděláváte ročně se sazbou 4 - a obvykle budete potřebovat 40 kreditů, abyste mohli získat dávky bez částek A nebo SSA bez prémií. Mladší pracovníci, kteří se stanou zdravotně postiženými, se mohou kvalifikovat s menším počtem kreditů.

Informace na této webové stránce vám mohou pomoci při přijímání osobních rozhodnutí o pojištění, ale jejich účelem není poskytovat rady ohledně nákupu nebo používání jakýchkoli pojišťovacích nebo pojišťovacích produktů. Healthline Media nevykonává pojišťovací činnost žádným způsobem a nemá licenci jako pojišťovací společnost nebo výrobce v žádné jurisdikci USA. Healthline Media nedoporučuje ani neschvaluje žádné třetí strany, které by mohly vykonávat pojišťovací činnost.