Proč jsem dostal dopis o zamítnutí Medicare?
Medicare může vydávat odmítavé dopisy z různých důvodů. Příklady těchto důvodů zahrnují:
- Dostali jste služby, které váš plán nepovažuje za lékařsky nutné.
- Máte plán Medicare Advantage (část C) a vy jste šli mimo síť poskytovatele, abyste se o něj starali.
- Formulace plánu léků na předpis neobsahuje lék, který vám předepsal lékař.
- Dosáhli jste limitu počtu dní, které vám mohou být poskytovány v kvalifikovaném pečovatelském zařízení.
Když obdržíte zamítavý dopis Medicare, obvykle obsahuje konkrétní informace o tom, jak se proti rozhodnutí odvolat. Podrobnosti o odvolacím procesu si projdeme dále v tomto článku.
Druhy dopisů odmítnutí
Medicare vám může poslat několik různých typů dopisů o odepření. Zde probereme několik běžných typů dopisů, které můžete obdržet.
Obecné oznámení nebo oznámení o medicare Non-Coverage
Pokud Medicare přestane pokrývat péči, kterou získáte z ambulantního rehabilitačního zařízení, domácí zdravotní agentury nebo kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení, obdržíte oznámení o krytí Medicare. Někdy může společnost Medicare informovat poskytovatele lékařské péče, který vás poté kontaktuje. Musíte být upozorněni alespoň 2 kalendářní dny před ukončením služeb.
Oznámení o pokročilém příjemci kvalifikovaných ošetřovatelských zařízení
Tento dopis vás upozorní na nadcházející službu nebo předmět kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení, na které se Medicare nevztahuje. V tomto případě společnost Medicare považovala službu za lékařsky nepřiměřenou a nezbytnou. Službu lze rovněž považovat za úschovu (nesouvisející s lékařskou péčí), která není zahrnuta.
Toto upozornění můžete také obdržet, pokud jste blízko schůzky nebo překročili vaše povolené dny v části Medicare části A.
Oznámení o předplaceném poplatku za službu
Toto upozornění se podává, když společnost Medicare odmítla služby podle části B. Příklady možných odmítnutých služeb a položek zahrnují některé typy terapie, zdravotnické potřeby a laboratorní testy, které nejsou považovány za lékařsky nezbytné.
Oznámení o odmítnutí lékařského pokrytí (integrované oznámení o odmítnutí)
Toto oznámení je určeno příjemcům Medicare Advantage a Medicaid, proto se nazývá integrované oznámení o odmítnutí. Může zcela nebo zčásti odmítnout pokrytí nebo vás upozornit, že společnost Medicare přerušuje nebo snižuje dříve schválený léčebný kurz.
Jak mohu podat odvolání?
Pokud máte pocit, že společnost Medicare udělala chybu v odmítnutí pokrytí, máte právo se proti rozhodnutí odvolat. Mezi příklady, kdy byste se mohli chtít odvolat, patří zamítnutý nárok na službu, lék na předpis, test nebo proceduru, o které si myslíte, že je z lékařského hlediska nezbytná.
Způsob podání odvolání často závisí na tom, do které části Medicare nárok spadá. Zde je stručný průvodce, kdy a jak odeslat nárok:
| Část Medicare | Načasování | Formulář odvolání | Další krok, pokud bude první odvolání zamítnuto |
|---|---|---|---|
| A (nemocniční pojištění) | 120 dnů od počátečního oznámení | Medicare Redetermination Form nebo volejte 800-MEDICARE | pokračujte k přehodnocení úrovně 2 |
| B (zdravotní pojištění) | 120 dnů od počátečního oznámení | Medicare Redetermination Form nebo volejte 800-MEDICARE | pokračujte k přehodnocení úrovně 2 |
| C (plány výhod) | 60 dnů od počátečního oznámení | váš plán Medicare Advantage vás musí informovat o procesu odvolání; můžete také požádat o urychlenou kontrolu, pokud potřebujete odpověď rychleji než 30–60 dní | předat odvolání úrovně 2; Odvolání úrovně 3 a vyšší jsou vyřizována prostřednictvím Úřadu pro slyšení a odvolání Medicare |
| D (léky na předpis) | 60 dnů od počátečního stanovení pokrytí | můžete požádat o zvláštní výjimku z lékového plánu nebo požádat o opětovné určení (odvolání na úrovni 1) ze svého plánu | požádat nezávislý kontrolní subjekt o další posouzení |
Pokud máte část Medicare C a nejste spokojeni s tím, jak se s vámi váš plán během odvolacího řízení zacházel, můžete podat stížnost (Stížnost) do svého Programu státní podpory zdravotního pojištění.
Přečtěte si pečlivě proces odvolání podle plánu. Váš dopis o zamítnutí bude obvykle obsahovat informace nebo dokonce formulář, který můžete použít k podání odvolání. Vyplňte celý formulář včetně telefonního čísla a podepište své jméno.
Požádejte svého poskytovatele zdravotní péče o pomoc s odvoláním. Váš poskytovatel může poskytnout prohlášení o tom, proč je dotyčný postup, test, položka, léčba nebo lék lékařsky nezbytný. Dodavatel zdravotnického vybavení může být schopen v případě potřeby zaslat podobný dopis.
Co jiného mohu dělat?
Poté, co obdržíte dopis o zamítnutí Medicare a rozhodnete se jej odvolat, vaše odvolání obvykle projde pěti kroky. Tyto zahrnují:
- Úroveň 1: opětovné určení (odvolání) z vašeho plánu
- Úroveň 2: přezkum nezávislým subjektem pro přezkum
- Úroveň 3: přezkum Úřadem pro slyšení a odvolání Medicare
- Úroveň 4: přezkum odvolací rady Medicare
- Úroveň 5: soudní přezkum federálním okresním soudem (obvykle musí být nárok, který přesahuje minimální částku dolaru, což je 1 670 $ do roku 2020)
Je velmi důležité pečlivě si přečíst a porozumět vašemu dopisu o odmítnutí, aby nedošlo k dalšímu odmítnutí v procesu odvolání. K dosažení tohoto cíle můžete také podniknout další kroky:
- Znovu si přečtěte pravidla plánu, abyste se ujistili, že je správně dodržujete.
- Získejte co největší podporu od poskytovatelů nebo jiných klíčových zdravotnických pracovníků, abyste mohli svůj nárok zálohovat.
- Vyplňte každý formulář tak pečlivě a přesně, jak je to možné. V případě potřeby požádejte jinou osobu, aby vám pomohla s vaším nárokem.
V budoucnu se můžete vyhnout odmítnutí krytí požádáním o předběžnou autorizaci od své pojišťovny nebo Medicare.
Jídlo s sebou
- Odmítnutí Medicare můžete obdržet, pokud nebudete dodržovat pravidla plánu nebo pokud vaše výhody vyčerpají.
- Dopis o zamítnutí obvykle obsahuje informace o tom, jak se proti rozhodnutí odvolat.
- Odvolání proti rozhodnutí co nejrychleji as co nejpodrobnějšími podpůrnými údaji může pomoci převrátit rozhodnutí.
