Dixon Chibanda trávil více času s Erikou než většina ostatních pacientů. Nebylo to tak, že by její problémy byly vážnější než ostatní - byla to jen jedna z tisíců žen v jejich polovině 20. let s depresí v Zimbabwe. Bylo to proto, že cestovala přes 160 mil, aby se s ním setkala.
Erica žila v odlehlé vesnici zasazené do vysočiny východní Zimbabwe, hned za hranicí s Mosambikem. Chata s doškovou střechou její rodiny byla obklopena horami. Měli sklon k sešívání, jako je kukuřice a chovali kuřata, kozy a skot, prodávali přebytečné mléko a vejce na místním trhu.
Erica složila zkoušky ve škole, ale nebyla schopna najít práci. Její rodina, pomyslela si, chtěla, aby jen našla manžela. Pro ně byla role ženy manželkou a matkou. Přemýšlela, jaká by mohla být cena její nevěsty. Kráva? Pár koz? Jak se ukázalo, muž, v který doufala, že si vezme, si vybral jinou ženu. Erica se cítila naprosto bezcenné.
Začala příliš přemýšlet o svých problémech. Znovu a znovu se jí hlavou otáčely myšlenky a začaly zakalit svět kolem ní. V budoucnu neviděla žádnou pozitivitu.
Vzhledem k významu, který Erica bude mít v budoucnosti Chibandy, lze říci, že jejich setkání bylo osudové. Po pravdě řečeno to byl jen produkt extrémně vysokých šancí. V té době v roce 2004 pracovali ve veřejné zdravotnictví pouze dva psychiatři v celé Zimbabwe, zemi s více než 12,5 miliony lidí. Oba sídlili v Harare, hlavním městě.
Na rozdíl od svých obléhaných kolegů v centrální nemocnici Harare se Chibanda oblékla do trička, džíny a běžících trenérů. Po absolvování psychiatrického výcviku na univerzitě v Zimbabwe našel práci jako cestovní konzultant Světové zdravotnické organizace. Když v subsaharské Africe zavedl nové právní předpisy o duševním zdraví, snil o tom, že se usadí v Harare a otevře soukromou praxi - cíl, říká, pro většinu zimbabwských lékařů, když se specializují.
Erica a Chibanda se scházely každý měsíc zhruba rok, seděli naproti sobě v malé kanceláři v jednopatrové budově nemocnice. Předepsal Erici staromódní antidepresivum zvané amitriptylin. Ačkoli to přišlo s řadou vedlejších účinků - sucho v ústech, zácpa, závratě - pravděpodobně by postupem času mizely. Asi za měsíc, jak doufala Chibanda, se Erica mohla lépe vyrovnat s obtížemi doma na Vysočině.
Můžete překonat některé životní události, bez ohledu na to, jak závažné, když k nim dojde v jednom okamžiku nebo v malém počtu. Ale když se spojí, mohou sněhovou kouli a stát se něčím nebezpečnějším.
Pro Ericu to bylo smrtelné. Svůj život si vzala v roce 2005.
V současné době žije odhadem 322 milionů lidí na celém světě s depresí, většina v zemích mimo západní Evropu. Je to hlavní příčina zdravotního postižení, soudě podle toho, kolik let se „onemocní“nemocí, ale jen malé procento lidí s touto nemocí je léčeno, o kterém bylo prokázáno, že pomáhá.
V zemích s nízkými příjmy, jako je Zimbabwe, přes 90 procent lidí nemá přístup k mluvícím terapiím založeným na důkazech nebo k moderním antidepresivům. Odhady se liší, ale dokonce i v zemích s vysokými příjmy, jako je Spojené království, některé výzkumy ukazují, že přibližně dvě třetiny lidí s depresí nejsou léčeni.
Jako Shekhar Saxena, ředitelka odboru duševního zdraví a zneužívání návykových látek ve Světové zdravotnické organizaci, jednou řekla: „Pokud jde o duševní zdraví, jsme všichni rozvojové země.“
O deset let později leží Ericaův život a smrt na čele Chibandovy mysli. "Ztratil jsem docela dost pacientů sebevraždou - je to normální," říká. "Ale s Erikou jsem se cítil, jako bych neudělal všechno, co jsem mohl."
Brzy po její smrti byly Chibandovy plány převráceny na jejich hlavu. Místo otevření vlastní soukromé praxe - role, která by do jisté míry omezila jeho služby na bohaté - založil projekt, jehož cílem je poskytovat péči o duševní zdraví nejvíce znevýhodněným komunitám v Harare.
"Existují miliony lidí jako Erica," říká Chibanda.
Sdílet na Pinterestu
Během jejího psychiatrického tréninku v nemocnici Maudsley v Londýně na konci 80. let se Melanie Abas potýkala s některými z nejzávažnějších známých forem deprese. "Sotva jedli, stěží se pohybovali, stěží mluvili," říká o svých pacientech Abas, nyní vedoucí lektorka mezinárodního duševního zdraví na King's College London. "[Oni] neviděli žádný smysl života," říká. "Absolutně, úplně plochý a beznadějný."
Jakékoli ošetření, které by mohlo zvednout tuto formu nemoci, by zachránilo život. Při návštěvě svých domovů a jejich praktických lékařů se Abas ujistil, že tito pacienti berou předpis antidepresiv dostatečně dlouho, aby se projevili.
Ve spolupráci s Raymondem Levym, specialistou na depresi v pozdním věku v nemocnici Maudsley, Abas zjistil, že i ty nejodolnější případy by mohly reagovat, kdyby lidé dostávali správný lék ve správné dávce po delší dobu. Když toto připnutí selhalo, měla poslední možnost: elektrokonvulzivní terapie (ECT). Přestože je ECT hodně maligní, je neuvěřitelně účinnou možností pro malý počet kriticky nemocných pacientů.
"To mi dalo spoustu rané důvěry," říká Abas. "Deprese byla něco, s čím by se dalo zacházet, dokud budeš přetrvávat."
V roce 1990 Abas přijal výzkumné místo na lékařské fakultě univerzity v Zimbabwe a přestěhoval se do Harare. Na rozdíl od dneška měla země svou vlastní měnu, zimbabwský dolar. Ekonomika byla stabilní. Hyperinflace a peněžní kufry, které to vyžadovalo, byla přes deset let pryč. Harare dostala přezdívku Sunshine City.
Zdálo se, že pozitivita se odráží v myslích lidí, kteří tam žili. Průzkum města Harare uvedl, že u méně než 1 z každých 4 000 pacientů (0,001%), kteří navštívili ambulanci, došlo k depresi. "Na venkovských klinikách je počet diagnostikovaných depresí stále menší," napsal Abas v roce 1994.
Oproti tomu bylo v Londýně v Camberwellu v Londýně asi 9 procent žen. V podstatě se Abas přestěhoval z města, kde převládala deprese, do města, ve kterém - zjevně - bylo tak vzácné, že si to ani nevšimlo.
Tato data dobře zapadají do teoretického prostředí 20. století. Deprese, jak se říká, byla westernizovanou nemocí, produktem civilizace. Nebyly nalezeny například v horských oblastech Zimbabwe nebo na břehu jezera Victoria.
V roce 1953 John Carothers, koloniální psychiatr, který dříve pracoval v Mentální nemocnici Mathari v Nairobi v Keni, zveřejnil zprávu pro Světovou zdravotnickou organizaci, která toto tvrdila. Citoval několik autorů, kteří srovnávali africkou psychologii s psychologií dětí, s nezralostí. A v dřívějším článku srovnával „africkou mysl“s evropským mozkem, který podstoupil lobotomii.
Biologicky, pomyslel si, jeho pacienti byli stejně nevyvinutí jako země, v nichž obývali. Byly to karikatury primitivních lidí v míru s přírodou, bydlící ve fascinujícím světě halucinací a čarodějů.
Thomas Adeoye Lambo, přední psychiatr a člen yorubského lidu v jižní Nigérii, napsal, že Carothersova studia nebyla nic jiného než „oslavované pseudovědecké romány nebo anekdoty s jemnou rasovou zaujatostí“. Obsahovaly tolik mezer a nesrovnalostí, dodal, „že již nemohou být vážně prezentovány jako cenná pozorování vědeckých zásluh“.
I tak se názory jako Carothers's ozývaly po celá desetiletí kolonialismu a staly se tak běžnými, že byly považovány za poněkud truismus.
"Samotná představa, že lidé v rozvíjejícím se černém africkém národě by mohli potřebovat nebo mít prospěch z psychiatrie západního stylu, vážně rozrušila většinu mých anglických kolegů," napsal jeden psychiatr se sídlem v Botswaně. "Stále říkali, nebo naznačovali:" Ale určitě nejsou jako my? " Je to spěch moderního života, hluk, shon, chaos, napětí, rychlost, stres, který nás všechny šílí: bez nich by byl život úžasný. ““
I když v těchto populacích byla deprese, byla myšlenka vyjádřena fyzickými stížnostmi, což je fenomén známý jako somatizace. Stejně jako pláč je fyzické vyjádření smutku, bolesti hlavy a bolesti srdce mohou vycházet ze skryté - maskované - deprese.
Šikovná metafora modernosti, deprese se stala jen dalším dělením mezi kolonizátory a kolonizovanými.
Abas se svými zkušenostmi v rozsáhlých klinických studiích držela takové antropologické názory na paži. V Harare říká, že její otevřenost byla umožněna, aby pokračovala ve své práci bez sebemenších názorů z minulosti.
V letech 1991 a 1992 navštívila Abas, její manžel a kolega Jeremy Broadhead, a tým místních zdravotních sester a sociálních pracovníků 200 domácností v Glen Norah, okresu s nízkou hustotou příjmu v jižní Harare. Kontaktovali vůdce církve, bytové úředníky, tradiční léčitele a další místní organizace, získali důvěru a svolení k pohovoru s velkým počtem obyvatel.
Ačkoli v Shoně, nejběžnějším jazyce v Zimbabwe, neexistovalo ekvivalentní slovo pro depresi, Abas zjistil, že existují lokální idiomy, které podle všeho popisují stejné příznaky.
Prostřednictvím diskusí s tradičními léčiteli a místními zdravotnickými pracovníky její tým zjistil, že kufungisisa neboli „příliš mnoho přemýšlení“bylo nejběžnějším deskriptorem emoční tísně. Toto je velmi podobné anglickému slovu „ruminace“, které popisuje negativní myšlenkové vzorce, které často leží v jádru deprese a úzkosti. (Někdy jsou diagnostikovány společně pod zastřešujícím termínem „běžné duševní poruchy“nebo CMD, deprese a úzkost jsou často zažívány společně.)
"Ačkoli byly všechny [socioekonomické] podmínky odlišné," říká Abas, "viděl jsem, co jsem považoval za docela klasickou depresi."
Použitím termínů jako kufungisisa jako screeningových nástrojů Abas a její tým zjistili, že deprese byla téměř dvakrát častější než v podobné komunitě v Camberwellu.
Nebyl to jen případ bolesti hlavy nebo bolesti - chyběl spánek a ztráta chuti k jídlu. Ztráta zájmu o jednou zábavné aktivity. A hluboký smutek (kusuwisisa), který je nějak oddělený od normálního smutku (suwa).
V roce 1978 sociolog George Brown publikoval klíčovou knihu Sociální původ deprese, která ukázala, že nezaměstnanost, chronické nemoci u blízkých, urážlivé vztahy a další příklady dlouhodobého sociálního stresu byly často spojovány s depresí u žen.
Abas přemýšlel, jestli to samé platí v Harare o půl světa dál, a adoptoval Brownovy metody. Publikováno ve studii v roce 1998, z jejích průzkumů vyplynula silná struktura. "[Zjistili jsme], že ve skutečnosti budou události stejné závažnosti vyvolávat stejnou míru deprese, ať už žijete v Londýně nebo žijete v Zimbabwe," říká Abas. "Právě v Zimbabwe bylo těchto událostí mnohem více."
Například na začátku 90. let bylo infikováno virem HIV téměř čtvrtina dospělých v Zimbabwe. Bez léků ztratily tisíce domácností pečovatele, živitele rodiny nebo obojí.
Na každých 1 000 živě narozených dětí v Zimbabwe v roce 1994 zemřelo před pěti lety kolem 87 dětí, což je 11krát vyšší úmrtnost než ve Velké Británii. Smrt dítěte zanechala zármutek, trauma a, jak našla Abas a její tým, manžel, který by mohl zneužít svou manželku pro její „neúspěch“jako matky. Abychom to prohloubili, to, co bylo popsáno jako nejhorší sucho v živé paměti, zasáhlo zemi v roce 1992, vyschlo říční koryta, zabilo přes milion skotu a nechalo skříně prázdné. Všichni si vybrali svou daň.
Kromě dřívějších zpráv z Ghany, Ugandy a Nigérie byla Abasova práce klasickou studií, která pomohla prokázat, že deprese nebyla westernizovanou nemocí, jak si kdysi mysleli psychiatři jako Carothers.
Byla to univerzální lidská zkušenost.
Kořeny Dixona Chibandy jsou v Mbare, čtvrti Harare s nízkými příjmy, což je kamenná házka - hned naproti Simon Mazorodze Road - od Glen Norah. Jeho babička zde žila mnoho let.
Přestože je to půl hodiny od centra města po silnici, Mbare je široce považován za srdce Harare. (Jako číšník jsem se jednoho večera setkal: „Pokud přijdete do Harare a nenavštívíte Mbare, pak jste nebyli v Harare.“)
V jeho středu je trh, na který lidé přicházejí z celé země, aby nakupovali nebo prodávali potraviny, elektrickou energii a retro, často padělky, oblečení. Řada dřevěných chatrčí je záchranné lano pro tisíce lidí, příležitost tváří v tvář nevyhnutelné nepřízni.
V květnu 2005 zahájila vládnoucí strana ZANU-PF, vedená Robertem Mugabem, operaci Murambatsvina nebo „Vyklizte odpadky“. Jednalo se o celostátní vojenské vynucení těch obživy, které byly považovány za nezákonné nebo neformální. Odhaduje se, že 700 000 lidí po celé zemi, většina již ve znevýhodněných situacích, přišlo o práci, své domovy nebo obojí. Přímo bylo postiženo více než 83 000 dětí mladších čtyř let.
Místa, kde se mohl objevit odpor, jako je Mbare, byla zasažena nejtěžší.
Ničení také vybralo daň na duševním zdraví lidí. S nezaměstnaností, bezdomovectvím a hladem se deprese nacházela v místě, kde se klíči, jako je plevel. A s méně zdroji na řešení důsledků ničení byli lidé zabaleni do začarovaného kruhu chudoby a duševních chorob.
Chibanda byla mezi prvními lidmi, kteří změřili psychologické mýtné z operace Murambatsvina. Po průzkumu na 12 zdravotnických klinikách v Harare zjistil, že více než 40 procent lidí dosáhlo vysokého skóre v dotaznících o psychologickém zdraví, přičemž velká většina z nich splnila klinický práh deprese.
Chibanda tyto poznatky představila na setkání s lidmi z ministerstva zdravotnictví a péče o děti a univerzity v Zimbabwe. "Bylo rozhodnuto, že je třeba něco udělat," říká Chibanda. "A všichni se shodli." Ale nikdo nevěděl, co bychom mohli udělat. “
V Mbare nebyly peníze na služby duševního zdraví. Nebylo možné přivést terapeuty ze zahraničí. A zdravotní sestry už byly příliš zaneprázdněny řešením infekčních chorob, včetně cholery, tuberkulózy a HIV. Ať už bylo řešení jakékoli - i kdyby skutečně existovalo - muselo být založeno na skromných zdrojích, které již země měla.
Chibanda se vrátil na kliniku Mbare. Tentokrát to bylo potřást rukou s jeho novými kolegy: skupinou 14 starších žen.
V roli komunitních zdravotnických pracovníků pracují babičky od 80. let na zdravotnických klinikách v Zimbabwe. Jejich práce je tak různorodá jako tisíce rodin, které navštěvují, a zahrnuje podporu lidí s HIV a tuberkulózou a nabízení komunitní zdravotní výchovy.
"Jsou to správci zdraví," říká Nigel James, pracovník podpory zdraví na klinice Mbare. "Tyto ženy jsou vysoce respektovány." Tolik, že pokud se pokusíme něco udělat bez nich, musí to selhat. “
V roce 2006 byli požádáni, aby do svého seznamu povinností přidali depresi. Mohli by lidem Mbare poskytnout základní psychologické terapie?
Chibanda byla skeptická. "Zpočátku jsem si myslel: jak by to mohlo fungovat, s těmito babičkami?" on říká. "Nejsou vzdělaní." Myslel jsem ve velmi západním, biomedicínském smyslu: potřebujete psychology, psychiatry. “
Tento pohled byl a stále je běžný. Chibanda však brzy zjistila, jaký zdroj byly babičky. Nejenže jim byli důvěryhodnými členy komunity, lidmi, kteří zřídka opustili své černošské čtvrti, ale mohli také převést lékařské termíny do slov, která by kulturně rezonovala.
S budovami kliniky, které jsou již plné pacientů s infekčními chorobami, se Chibanda a babičky rozhodli, že dřevěná lavička umístěná pod stínem stromu poskytne vhodnou platformu pro jejich projekt.
Zpočátku to Chibanda nazvala lavičkou duševního zdraví. Babičky si myslely, že to znělo příliš zdravotně a obávali se, že by nikdo nechtěl sedět na takové lavičce. A měli pravdu - nikdo ne. Během jejich rozhovorů přišla Chibanda a babičky s jiným jménem: Chigaro Chekupanamazano, nebo, jak se stalo známým, lavička přátelství.
Chibanda si přečetla, jak Abas a její tým používali na začátku 90. let krátkou formu psychologické terapie zvané terapie řešení problémů. Chibanda si myslel, že by to bylo nejvhodnější pro Mbare, místo, kde se hojně vyskytují každodenní problémy. Cílem terapie zaměřené na řešení problémů je jít přímo k potenciálním spouštěčům tísně: k sociálním problémům a stresům v životě. Pacienti jsou vedeni k vlastním řešením.
Ve stejném roce, kdy Abas zveřejnila svou práci od Glen Norah, byla zavedena další část toho, co se stane lavičkou Přátelství. Vikram Patel, profesor globálního zdraví Pershing Square na Harvardské lékařské fakultě a spoluzakladatel komunitně vedeného projektu Sangath v Goa v Indii, přijal Abasův výzkum lokálních idiomů nouze, aby vytvořil screeningový nástroj pro deprese a další běžné duševní poruchy. Nazval to dotazníkem Shona Symptom Questionnaire, neboli SSQ-14.
Byla to směs místní a univerzální, kufungisisa a deprese. A bylo to neuvěřitelně jednoduché. Pouhým perem a papírem pacienti odpovídali na 14 otázek a jejich zdravotnický pracovník mohl zjistit, zda potřebují psychologické ošetření.
V minulém týdnu přemýšleli příliš mnoho? Mysleli na sebevraždu? Pokud někdo odpověděl „ano“na osm nebo více otázek, považovali se za psychiatrickou pomoc. Méně než osm a nebyli.
Patel uznává, že se jedná o svévolný mezní bod. To dělá to nejlepší ze špatné situace. V zemi s omezeným počtem zdravotnických služeb představuje SSQ-14 rychlý a nákladově efektivní způsob, jak rozdělit skromné ošetření.
Ačkoli Chibanda našel studie, které ukazují, že školení členů komunity nebo zdravotních sester v intervencích v oblasti duševního zdraví by mohlo snížit břemeno deprese ve venkovských Ugandě a v Chile, věděl, že úspěch není zaručen.
Například Patel poté, co se na konci 90. let vrátil do svého domova v Indii, zjistil, že psychologická léčba nebyla o nic lepší než podávání placeba pacientům. Ve skutečnosti bylo podávání fluoxetinu (Prozac) pacientům nákladově nejefektivnější možností.
Chibanda si vzpomněl na své dny v ambulanci u Eriky a věděl, že to není možnost. "Nebyl tam žádný fluoxetin," říká. "Zapomeň na to."
Sdílet na Pinterestu
Koncem roku 2009 Melanie Abas pracovala na King's College London v Londýně, když přijala hovor. "Neznáš mě," vzpomíná si muž a řekla. Řekl jí, že svou práci v Mbare používá a jak to vypadá. Chibanda jí vyprávěla o lavičce Friendship Bench, babičkách a jejich tréninku na „sedmistupňovou“léčbu deprese, o formě terapie řešení problémů, kterou Abas použil v jednom ze svých prvních dokumentů v roce 1994.
Oznámení o kufungisisa byla připoutána ve zdravotnických poradnách a ve vstupních halách v Mbare. V církvích, policejních stanicích a uvnitř domovů svých klientů babičky diskutovaly o své práci a vysvětlovaly, jak „příliš přemýšlení“může vést ke špatnému zdraví.
V roce 2007 Chibanda vyzkoušel lavičku přátelství na třech klinikách v Mbare. Ačkoli výsledky byly slibné - u 320 pacientů došlo k výraznému snížení depresivních příznaků po třech a více sezeních na lavičce - stále se obával, že to řekne Abasovi.
Myslel si, že jeho data nejsou pro zveřejnění dost dobrá. Každý pacient obdržel na lavičce pouze šest sezení a nedocházelo k žádnému následnému sledování. Co když se jen relapsovali měsíc po soudu? A neexistovala žádná kontrolní skupina, nezbytná k vyloučení toho, že pacient neměl jen prospěch z setkání s důvěryhodnými zdravotnickými pracovníky a trávil čas pryč od svých problémů.
Abas nebyla v Zimbabwe od roku 1999, ale stále cítila hluboké spojení se zemí, kde žila a pracovala dva a půl roku. Byla nadšená, když uslyšela, že její práce pokračovala i poté, co opustila Zimbabwe. Hned se rozhodla pomoci.
V roce 2010 odcestovala do Londýna, aby se setkala s Abasem. Chibanda ho představila lidem pracujícím na programu IAPT (Zlepšování přístupu k psychologickým terapiím) v nemocnici Maudsley, což je celonárodní projekt, který začal před pár lety. Abas mezitím prošel údaji, které jí poslal. Spolu s Ricardem Arayou, spoluautorkou při pokusu o použití těchto typů psychologického ošetření v Santiagu v Chile, zjistila, že je to hodné publikace.
V říjnu 2011 byla zveřejněna první studie z Přátelské lavičky. Dalším krokem bylo vyplnění mezer - přidání kontroly a následná kontrola. Spolu se svými kolegy z univerzity v Zimbabwe požádal Chibanda o financování provádění randomizované kontrolované studie, která rozdělila pacienty napříč Harare do dvou skupin. Jeden by se setkal s babičkami a dostal terapii řešení problémů. Druhé by dostalo obvyklou formu péče (pravidelné kontroly, ale žádná psychologická terapie).
Na 24 zdravotnických zařízeních v Harare bylo více než 300 babiček vyškoleno v aktualizované formě terapie řešení problémů.
Protože chudoba nebo nezaměstnanost byly často příčinou problémů lidí, babičky pomohly svým klientům zahájit vlastní formy tvorby příjmů. Někteří požádali příbuzné o malý kickstarter, aby mohli koupit a prodat své vybrané zboží, zatímco jiní háčkované kabelky, známé jako Zee Bags, z barevných proužků recyklovaného plastu (původně myšlenka Chibandovy skutečné babičky).
"Před depresí neměli intervence na depresi, takže v primární zdravotní péči to bylo úplně nové," říká Tarisai Bere, klinický psycholog, který vyškolil 150 babiček na deseti klinikách. "Nemyslel jsem si, že by tomu rozuměli tak, jak to udělali." Překvapili mě v mnoha ohledech … Jsou to superhvězdy. “
V roce 2016, deset let po operaci Murambatsvina, Chibanda a jeho kolegové publikovali výsledky z klinik, do kterých bylo zařazeno 521 lidí z celé Harare. Ačkoli začínal na stejném skóre na SSQ-14, pouze skupina z lavičky Přátelství vykázala významné snížení depresivních příznaků, které výrazně kleslo pod práh osmi kladných odpovědí.
Samozřejmě ne všichni považovali terapii za užitečnou. Chibanda nebo jiný vyškolený psycholog by navštívil zdravotnické kliniky, aby léčil pacienty s těžšími depresemi. A ve studii bylo 6 procent klientů s mírnou až střední depresí stále nad prahem pro běžnou duševní poruchu a bylo postoupeno k další léčbě a fluoxetinu.
Zdálo se, že i domácí násilí se snížilo, i když pouze na základě toho, co klienti říkali. Ačkoli by to mohlo být z několika důvodů, Juliet Kusikwenyu, jedna z původních babiček, říká, že je to pravděpodobně vedlejší produkt systémů generování příjmů. Jak říká prostřednictvím tlumočníka: „Klienti se obvykle vracejí a říkají:„ Ah! Vlastně teď mám nějaký kapitál. Dokonce jsem byl schopen zaplatit školné za své dítě. Už nebudeme bojovat o peníze. ““
Ačkoli je lavička přátelství dražší než obvyklá péče, stále má potenciál ušetřit peníze. Například v roce 2017 Patel a jeho kolegové v Goa demonstrovali, že podobný zásah - nazývaný Program zdravé činnosti (HAP) - ve skutečnosti vedl k čistému snížení nákladů po 12 měsících.
To dává velký smysl. Nejen, že jsou lidé s depresí méně pravděpodobné, že se budou vracet na zdravotní kliniku, pokud dostanou adekvátní léčbu, ale existuje také rostoucí hromada studií, které ukazují, že lidé s depresí jsou mnohem pravděpodobnější, že zemřou na další závažná onemocnění, jako je HIV, cukrovka, kardiovaskulární onemocnění a rakovina. Dlouhodobá deprese v průměru snižuje životnost přibližně o 7–11 let, podobně jako u silného kouření.
Léčení duševního zdraví je také záležitostí hospodářského růstu. Světová zdravotnická organizace to dává jasně najevo: za každý americký dolar investovaný do léčby deprese a úzkosti je návratnost čtyř dolarů, čistý zisk 300 procent.
Je tomu tak proto, že lidé, kteří dostávají odpovídající léčbu, pravděpodobně tráví více času v práci a budou produktivnější, když tam budou. Zásahy do duševního zdraví mohou také lidem pomoci vydělat více peněz a vybavit je tak, aby si osvojily emoční a kognitivní dovednosti, které dále zlepšují jejich ekonomickou situaci.
Skutečným testem je, zda projekty jako Friendship Bench v Harare a HAP v Goa jsou v měřítku udržitelné.
Dostat se tam je obrovský úkol. Několik malých projektů rozmístěných po celém městě se musí stát národní, vládou vedenou iniciativou, která zahrnuje rozlehlé města, izolované vesnice a kultury, které jsou stejně rozmanité jako různé národnosti.
Pak je tu skutečný problém udržení kvality terapie v průběhu času. Michelle Craske, profesorka klinické psychologie na Kalifornské univerzitě v Los Angeles, ví až moc dobře, že neodborní pracovníci často konstruují své vlastní metody léčby, spíše než se držet osvědčených intervencí, ke kterým byli vyškoleni poskytnout.
Po školení zdravotních sester a sociálních pracovníků k provádění kognitivní behaviorální terapie (CBT) napříč 17 klinikami primární péče ve čtyřech amerických městech Craske zjistil, že i když byly relace audiotapovány, stále úmyslně vyrazily z cesty. Vzpomíná si na jedno terapeutické sezení, ve kterém laická zdravotnice řekla svému klientovi: „Vím, že chtějí, abych to udělal s vámi, ale nebudu to dělat.“
Abychom přidali určitou soudržnost terapiím vedeným komunitou, Craske tvrdí, že použití digitálních platforem - jako jsou notebooky, tablety a smartphony - je zásadní. Nejen, že povzbuzují laické zdravotníky, aby se řídili stejnými metodami jako školený odborník, ale automaticky sledují, co se odehrálo v každém sezení.
"Pokud přidáme odpovědnost prostřednictvím digitálních platforem, myslím, že je to skvělý způsob, jak jít," říká. Bez tohoto může dokonce úspěšný kontrolovaný soud v budoucnosti začít slábnout nebo selhat.
I v případě odpovědnosti existuje jen jedna cesta k udržitelnosti, bylo mi řečeno: sloučení duševního zdraví s primární péčí. V současné době většinu iniciativ vedených komunitou v zemích s nízkými příjmy podporují nevládní organizace nebo univerzitní granty vyšetřovatelů. Jsou to však krátkodobé smlouvy. Pokud by takové projekty byly součástí systému veřejného zdraví a dostávaly pravidelný rozpočet, mohly by pokračovat meziročně.
"To je jediný způsob, jak jít," řekl Patel v červnu 2018 na celosvětovém workshopu o duševním zdraví, který se konal v Dubaji. "Jinak jsi ve vodě mrtvý."
Jedno jasné jarní ráno ve východním Harlemu jsem seděl na oranžové lavičce, která vypadá jako obří cihla Lego s Helen Skipperovou, 52letou ženou s krátkými pálenými dredy, sklenicemi na ráfku a hlasem, který se zdá být chvějící se s výkyvy její minulosti.
"Zapojila jsem se do všech systémů, které New York nabízí," říká. "Byl jsem uvězněn." Jsem ve zotavení ze zneužívání návykových látek. Jsem v uzdravení z duševní choroby. Byl jsem v útulcích pro bezdomovce. Spal jsem na lavičkách v parku, na střechách. “
Od roku 2017 pracuje Skipper jako peer supervisor pro Friendship Benches, projekt, který přizpůsobil práci Chibandy v Zimbabwe tak, aby zapadala do ministerstva zdraví a duševní hygieny v New Yorku.
Přestože jsou v srdci země s vysokými příjmy, vyskytují se zde stejné životní události, jaké se vyskytují v Harare: chudoba, bezdomovectví a rodiny, které byly postiženy zneužíváním návykových látek a HIV. V jedné studii bylo zjištěno, že přibližně 10 procent žen a 8 procent mužů v New Yorku zažilo příznaky deprese během dvou týdnů před tím, než byly dotázány.
A i když ve městě je velké množství psychiatrů, mnoho lidí stále nemá přístup ke svým službám nebo je nemůže. Naučili se udržovat své problémy doma? Jsou pojištěni? Vlastní nebo pronajímá nemovitost a má číslo sociálního zabezpečení? A mohou si dovolit jejich ošetření?
"To vyřízne velkou část tohoto města," říká Skipper. "V podstatě jsme pro ně tady."
Od zahájení své role v roce 2017 se Skipper a její vrstevníci setkali s asi 40 000 lidmi v New Yorku, od Manhattanu po Bronx, Brooklyn až po východní Harlem. V současné době plánují rozšířit svůj dosah na Queens a Staten Island.
V lednu 2018 cestovala Chibanda z léta Harare do mrazivé zimy na východním pobřeží. Setkal se se svými novými kolegy a první dámou v New Yorku Chirlane McCray. Byl unesen podporou newyorského starosty Billa de Blasia, počtu lidí, kterých projekt dosáhl, a Skipperem a jejím týmem.
Zdá se, že Chibanda je v neustálém pohybu. Kromě práce s lavičkou Friendship Bench učí t'ai chi, pomáhá dětem s poruchami učení získávat nové dovednosti a pracuje s dospívajícími, kteří jsou HIV pozitivní. Když jsem ho potkal v Harare, často si ani nesundal brašnu z ramene, když se posadil.
Od kontrolovaného procesu v roce 2016 založil lavičky na ostrově Zanzibar u východního pobřeží Tanzanie, v Malawi a v Karibiku. Představuje svým týmům službu zasílání zpráv WhatsApp. Pomocí několika kliknutí mohou komunitní zdravotníci poslat Chibandovi a jeho kolegovi Ruth Verheyové textovou zprávu, pokud jsou na pochybách, nebo pokud jednají s obzvláště znepokojujícím klientem. Doufají, že tento systém „červené vlajky“může sebevraždy ještě více omezit.
Pro Chibandu je největší výzva stále v jeho vlastní zemi. V roce 2017 obdržel grant pilotnímu projektu Friendship Benches ve venkovských oblastech v okolí města Masvingo v jihovýchodním Zimbabwe. Stejně jako v případě Mbare má tato oblast zvlněných kopců a vínově červené stromy msasa nárok na to, aby byla skutečným srdcem Zimbabwe.
Mezi 11. a 15. stoletím postavili předkové Shonové obrovské město obklopené kamennými zdmi místy vyššími než 11 metrů. Známý byl jako Velký Zimbabwe. Když v roce 1980 získala nezávislost na Velké Británii, bylo na počest tohoto zázraku světa vybráno jméno Zimbabwe - což znamená „velké kamenné domy“.
Ale právě tato historie ztěžuje Chibandově práci, aby se zde zmocnila. Pokud jde o obyvatele Masvinga, je to outsider, westernizovaný obyvatel hlavního města, který je ve svých zvycích blíž k bývalým koloniím než k Velké Zimbabwe.
Ačkoli Chibanda mluví Shona, je to velmi odlišný dialekt.
Jak mi řekl jeden z kolegů z Chibandy, kteří spolupracují na venkovském projektu Friendship Bench: „Je to jednodušší představit to New Yorku než Masvingovi.“
"To je skutečný test," říká Chibanda svým kolegům, když sedí kolem stolu oválného tvaru, každý s otevřeným notebookem před sebou. "Může být venkovský program udržitelný v této části světa?"
Je příliš brzy na to vědět. Je jasné, že stejně jako u předchozích projektů a původní práce Abase v 90. letech je místní komunita a její zúčastněné strany zapojeny do všech kroků. Od června 2018 jsou školeni pracovníci komunitního zdravotnictví v Masvingu.
Přestože se tento proces stává rutinou, má tento venkovský projekt Přátelské lavice zvláštní místo pro Chibandu. Jeho pacientka Erica žila a zemřela na Vysočině východně od Masvinga, místa, kde jí tyto služby mohly zachránit život. Co kdyby nepotřebovala platit jízdné autobusem Harare? Musela se spoléhat pouze na staromódní antidepresiva? Co kdyby mohla jít ke dřevěné lavici pod stínem stromu a usadit se vedle důvěryhodného člena její komunity?
Takové otázky stále trápí Chibandinu mysl, i když mluvíme po desetiletí po její smrti. Nemůže změnit minulost. Ale s rostoucím týmem babiček a vrstevníků začíná proměňovat budoucnost tisíců lidí žijících s depresí po celém světě.
Ve Spojeném království a Irské republice je možné kontaktovat Samaritany na čísle 116 123. V USA je národní záchranná linka pro prevenci sebevražd 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel a Melanie Abas získali finanční prostředky od nakladatelství Mosaic z Wellcome.
Tento článek se poprvé objevil na Mosaic a je zde znovu publikován na základě licence Creative Commons.
